Vous êtes professionnel·le de la santé

Les personnes relevant du domaine de l’asile, comme les personnes LGBTI+, sont des groupes particulièrement exposés aux inégalités de santé. Les déterminants de la santé de ces groupes (déterminants socio-économiques, comportementaux et environnementaux) se cumulent négativement tandis que leurs spécificités de santé et leurs besoins spécifiques sont peu pris en compte dans l’accès et l’offre de soin, éloignant ainsi les personnes des services de santé et des prises en charge adaptées à leurs besoins.

La grande majorité des personnes venues demander protection sont en mauvaise santé à leur arrivée en Suisse (traumas liés à des persécutions passées, expériences de violence ou de torture, conditions physiques et psychologiques extrêmes sur le trajet migratoire, etc.). Ces atteintes à la santé doivent être prises en compte dans leur procédure d’asile. Des rapports médicaux sont alors demandés à des médecins. La logique juridique de la procédure implique qu’ils contiennent un certain nombre d’éléments dont il importe d’être conscient·es au moment de leur établissement.

> DÉTERMINANTS DE LA SANTÉ DES RÉFUGIÉ·ES LGBTI+
> OBSTACLES AUX PRISES EN CHARGE ADAPTÉES
> OUTILS ET BONNES PRATIQUES
> L’ÉTABLISSEMENT DES FAITS MÉDICAUX DANS LA PROCÉDURE D’ASILE


Déterminants de la santé des réfugié·es LGBTI+

Le droit à la santé – définie par l’OMS comme un état de complet bien-être physique, mental et social, qui ne consiste donc pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité – est un droit humain qui oblige les États. Ceux-ci doivent le respecter, le protéger et l’exercer, notamment en mettant à disposition un système de santé, même pour les groupes les plus vulnérables, et sans discrimination d’accès, donc y compris pour les personnes venues chercher protection en Suisse, quelles que soient leur orientation sexuelle, identité et expression de genre, ou sexe biologique (OSIEGSB). Pourtant, on constate que les réfugié·es LGBTI+ cumulent des profils défavorisés par rapport à la santé.

Selon le bilan du Programme national Migration et santé de l’OFSP, la population migrante dans son ensemble en Suisse se trouve dans une situation défavorable en matière de santé. Cette situation est principalement due aux facteurs migratoires. Aux traumas et violences mentionnés plus haut s’ajoutent l’incertitude quant aux résultats de la demande d’asile, la méconnaissance de ses droits, les conditions d’accueil précaires dans les CFA ou les centres d’hébergement collectifs cantonaux, une faible connaissance de la langue, une situation socio-économique globalement défavorisée (difficultés d’accès au marché du travail, diplômes non reconnus, travail dans des branches peu payées), le stress lié au déracinement, une exposition aux préjugés et discriminations à caractère raciste dans la société d’accueil, etc. L’accès aux soins est rendu difficile et l’offre de de soins elle-même ne tient pas suffisamment compte des besoins des personnes migrant·es, notamment en terme de nécessité de comprendre et de se faire comprendre : interprétariat et appréhension de la santé, de la maladie et des soins.

Les études sur la santé des gays et des lesbiennes (les études suisses sur les personnes trans* et inter* font défaut), à Genève (Étude « Santé gaie » – collaboration recherche-action entre Dialogai et l’Université de Zürich, 2002 et Étude « La santé des femmes qui aiment les femmes » – Fondation Profa, 2012) ou en Suisse romande (PREOS, Vers l’égalité des chances en matière de santé pour les personnes LGBT : Le rôle du système de santé, 2012) montrent qu’il existe des spécificités de santé et des besoins spécifiques aux personnes LGBTI+, qui sont aussi dans une situation de santé moins bonne que la population générale.
Les expériences de violence dans son environnement proche comme dans l’espace public, l’exposition aux préjugés et discriminations à caractère LGBTI-phobe, l’ensemble des difficultés rencontrées dans la construction d’une estime de soi stable et positive laissent des séquelles qui entravent durablement la qualité de vie des personnes : problèmes d’acceptation de soi, d’estime de soi, d’anxiété, d’isolement social et émotionnel, mauvais sentiment de maîtrise, développement d’addictions, de troubles dépressifs et de comportements suicidaires, etc., ainsi qu’un plus grand risque d’exposition aux infections sexuellement transmissibles.

S’ajoutent à ce tableau des facteurs de vulnérabilité propres aux femmes : discriminations sexistes, moins bonnes situations économiques et sociales, etc., aux personnes trans* : inadéquation entre le genre officiel et le genre vécu, dépendance au traitement hormonal etc. et aux personnes inter* : mutilations génitales et leurs suites, etc. (cf. page Spécificités L,G,B,T, I, et +)

Cette convergence de problèmes sociaux et de santé qui agissent de manière synergique rend nécessaire de dépasser la stratégie santé en vigueur, axée principalement sur la prévention des IST et du VIH, au profit d’une stratégie de promotion de la santé mentale et de prévention des personnes LGBTI+ tenant compte des déterminants sociaux de la santé qui les affectent particulièrement.

–> Les personnes LGBTI+ en situation de migration forcée conjuguent ces vulnérabilités, qui sont souvent encore plus exacerbées.

Ceci entraîne l’occurrence fréquente de troubles psychiatriques graves. (Ariel Shidio et Joanne Ahola, « Problèmes de santé mentale parmi les migrants forcés LGBT », in RMF n°42, juin 2013).

Une étude quantitative de 2017 sur la santé mentale de 61 réfugié·es LGBT aux USA (Rebecca A. Hopkinson, Eva Keatley, Elizabeth Glaeser, Laura Erickson-Schroth, Omar Fattal & Melba Nicholson Sullivan, Persecution Experiences and Mental Health of LGBT Asylum Seekers, Journal of Homosexuality, 64:12, 2017, pp. 1650-1666) a mis en exergue le fait que ce groupe présente des histoires traumatiques, des symptômes, ainsi que des facteurs de stress post-migratoires uniques.
Leurs expériences diffèrent significativement des expériences des personnes non-LGBT en terme de:
– type de violence: très forts taux d’exposition aux violences sexuelles (66% de l’échantillon)
– âge du 1er trauma: les expériences de persécutions commencent souvent dès l’enfance. De nombreuses personnes dans l’échantillon ont fait l’expérience de persécutions avant l’âge de 18 ans, dont quelques-unes avant l’âge de 5 ans.
– identité des agents de persécution: agents de persécutions multiples dont de très forts taux de persécution par des membres de la famille (46% contre 0% pour les groupe des non-LGBT !!!) et une fréquence des persécutions qui peut donc être quotidienne.
– réalités de vie dans le pays d’arrivée : grand isolement émotionnel et social. Les personnes LGBT migrent souvent seules. L’environnement dans lequel elles sont placées (centres d’enregistrement, foyers d’hébergement collectifs, etc.) continue à être une source de danger et d’insécurité. La participation de la famille et des membres de la communauté à leurs persécutions les empêche de faire confiance à des structures de soutien dans le pays d’arrivée et augmente encore la rupture et l’isolement.

Soulignons ici qu’un récent rapport de l’Agence de l’Union Européenne pour les droits fondamentaux (mars 2017) indique l’occurrence de fréquents épisodes de violences envers les réfugié·es LGBTI+ dans les centres de réception à travers l’Union Européenne, que ce soit de la part d’autres réfugié·es, mais aussi du personnel d’accueil, du personnel de sécurité ou des services sociaux.

Cette accumulation de traumas, caractérisée par des événements multiples, dans de multiples sphères de la vie, sur de longues périodes, et qui perdurent après l’arrivée dans le nouveau pays entraîne des besoins uniques et différents des autres requérant·es d’asile qu’il convient de prendre en compte et en charge de manière adaptée.

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Obstacles aux prises en charge adaptées

Les études mentionnées plus haut indiquent un déficit de prise en charge des besoins de santé spécifiques aux personnes LGBTI+. Les questions de sexualité étant déjà rarement abordées dans les consultations médicales, les questions d’orientation sexuelle, d’identité de genre ou de sexe biologique ne le sont quasiment jamais.

De fait, la plupart des professionnel·les de santé n’ont pas reçu de formation sur ces sujets au cours de leur cursus. Cela favorise évidemment la reproduction de présupposés hétéro-cis-normés. Par exemple, le fait de demander à une femme quel est son moyen de contraception (plutôt que si elle a besoin d’une contraception) traduit un implicite hétérosexuel et cisgenre qui peut être un obstacle à l’expression de son homosexualité, de sa bisexualité ou de sa transidentité.
Ce type de questions contribue évidemment à renforcer le sentiment d’insécurité des personnes qui se sentent déjà contraint·es à l’invisibilité dans leur société d’accueil : ne percevant aucun signe d’ouverture à leur encontre, elles craignent d’être mal accueillies et préfèrent rester cachées; les professionnel·les quant à ell·eux, ne voyant que des personnes LGBTI+ qui ne craignent pas de se rendre visibles, pensent offrir un espace suffisamment sécure à l’expression de l’OSIEGSB et ne ressentent pas le besoin de se questionner sur leur prise en charge ou d’adapter leurs prestations.

Cette hétérocisnormativité invisibilise également les disparités spécifiques en matière de santé auxquelles font face les personnes LGBTI+. Celles-ci restent de fait encore largement inconnues de la plupart des acteurs de santé. De fait, une perception encore largement répandue au sein du monde médical associe les vulnérabilités spécifiques en santé des personnes LGBTI+ aux risques liés au VIH, alors qu’on a vu que c’est dans le domaine de la santé mentale et de la santé sociale que les taux de morbidité des personnes LGBTI+ sont les plus mauvais.
Les études rapportent une sous-estimation de la part des soignant·es de la prévalence des difficultés que rencontrent les personnes LGBTI+ ainsi que la reproduction de représentations et croyances erronées. « En dépit des nombreuses preuves scientifiques, les acteurs du système de santé peinent encore à prendre en compte les besoins spécifiques des personnes LGBT et à y répondre de façon adéquate et professionnelle. La principale raison réside moins dans l’hostilité que dans l’ignorance, les fausses croyances, les représentations inadéquates et la minimisation des problèmes rencontrés par les personnes LGBT. » (Rapport PREOS)
Cette méconnaissance est particulièrement criante dans les prises en charge des personnes trans* et inter*. Et se renforce encore dans un contexte transculturel où les réalités et expériences des personnes LGBTI+ dans des environnements non-occidentaux sont souvent complètement ignorées.

Enfin, la présence d’un·e interprète est souvent un obstacle de taille à la parole sur l’OSIEGSB des réfugié·es LGBTI+. Cette difficulté est peut être encore plus grande dans le domaine médical qui nécessite souvent l’expression de détails très intimes sur le corps et ses pratiques. La question du vocabulaire respectueux sur ces sujets est aussi un enjeu. (cf. page Vous êtes interprète)

→ Toutes ces lacunes et ces difficultés mettent clairement en péril l’alliance thérapeutique censée garantir la qualité des prestations et leur adéquation par rapport aux besoins.

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Outils et bonnes pratiques

Une prise en charge adaptée ne nécessite pas de bouleverser les pratiques, mais de proposer un environnement accueillant et sécurisant ainsi qu’une approche sans tabou et non jugeante sur les genres, les sexes et les sexualités.

Pour cela, il est tout d’abord nécessaire d’être à l’aise avec ces sujets (cf. page Termes et concepts) et de comprendre les réalités qu’ils recouvrent (cf. page Vulnérabilités spécifiques des réfugié·es LGBTI+).

La pratique systématique de l’anamnèse sexuelle est un moyen efficace d’ouvrir la parole sur ce sujet, de prouver aux personnes leur droit à être qui elles sont, ainsi que d’adapter les conseils, les dépistages et les traitements à des pratiques réelles tenant compte des besoins multiples des personnes. Cette tâche peut s’avérer délicate dans la pratique, car les réfugié.es LGBTI+ ayant vécu ou risqué des persécutions à cause de cela, il·les préfèrent souvent justement éviter ce sujet. Le domaine de la santé offre pourtant un angle d’approche tout à fait privilégié pour aborder ces questions. Nunez, Jäger, « Comment aborder la question du sexe dans l’anamnèse des personnes homo- ou bisexuelles ? », in Forum Med Suisse, 2011, 11(12):213-217

L’entrée en matière sur ces questions est favorisée par la présence de signes visibles indiquant l’ouverture sur le sujet : dépliant des associations LGBT, affiche de notre projet disponibles ici, etc.

Il est indispensable d’accepter sans réserve l’auto-définition du/de la patient·e concernant son OSIEGSB. De nombreuses personnes ne s’identifient pas dans les catégories LGBTI+ et n’utilisent pas ces termes, ou pas de cette façon. Ceci est d’autant plus significatif dans le contexte migratoire, et est également largement dépendant des contextes culturel, économique, politique, religieux et social d’origine des personnes. (cf. page Termes et concepts)

Faites le point de la situation sur le plan du coming-out. La découverte de son OSIEGSB est un long voyage et chaque personne a une expérience complètement personnelle de cette découverte et de l’expression de soi-même qui l’accompagne.

ATTENTION : N’oubliez pas que les persécutions liées à l’OSIEGSB peuvent être un motif d’asile. Si une personne vous révèle cela, il est impératif de le lui indiquer et de vérifier que ces motifs ont été transmis au SEM. Si ce n’est pas le cas, mettez-la directement en lien avec nous qui l’orienterons vers un·e juriste.

PREOS, Rapport du groupe santé, Vers un système de santé équitable et inclusif à l’égard des personnes LGBT, Lausanne, 2011

Chrysalide, L’accueil médical des personnes transidentitaires. Guide pratique à l’usage des professionnels de santé, 2012

– série de vignettes, en anglais, sur les stratégies de communication et la prise en charge des patient·es LGBTI de l’Association of American Medical Colleges : www.aamc.org/initiatives/diversity/450606/clinicalvignettes.html

– nombreuses ressources documentaires sur la santé générale et la santé mentale des personnes LGBTI sur le site de l’ILGA-Europe

La Santé gaie – recherche-action communautaire sur la santé globale des hommes gays et bisexuels de l’arc lémanique – présente des données et des outils au service d’une approche holistique qui tient compte des aspects biologiques, psychiques, sociaux et spirituels de la santé et des facteurs sociaux et environnementaux qui les influencent.

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L’établissement des faits médicaux dans la procédure d’asile

Ces éléments autour de la prise en charge des besoins de santé des réfugié·es LGBTI+ sont d’une grande importance également pour la prise en compte de leur situation de santé au sein de la procédure d’asile. L’art. 26 Lasi prescrit que « les requérants sont tenus de faire valoir toute atteinte à leur santé dont ils avaient connaissance au moment du dépôt de leur demande et qui pourrait s’avérer déterminante dans le cadre de la procédure d’asile et de renvoi. »
Cet établissement des faits médicaux dans la procédure d’asile revêt en effet une importance cruciale en ce qu’il est utilisé :
– dans l’appréciation des faits pertinents visant à la reconnaissance de la qualité de réfugié.e, en particulier pour attester des atteintes physiques et psychiques causées par les persécutions subies ;
– pour attester de la nécessité de garanties procédurales : les dommages physiques et surtout psychiques influencent la capacité des personnes à mener à bien leur procédure d’asile, et en particulier à révéler leurs motifs d’asile ;
– dans l’appréciation d’un renvoi en cas de décision négative ou NEM : les problèmes de santé entrent en ligne de compte dans l’appréciation du caractère licite et raisonnablement exigible du transfert de la personne ou du retour dans son pays d’origine, en particulier en rapport à la possibilité d’accéder au traitement nécessaire une fois dans son pays de destination.

Le fait de pouvoir faire valoir des atteintes à la santé déterminantes du point de vue juridique dépend évidemment des possibilités d’indiquer ses problèmes de santé. L’accès à des soins suffisants et compréhensibles est indispensable à garantir afin que ces problèmes soient détectés, pris en charge, et pris en compte. La pratique au Centre Fédéral de Boudry montre que cela est un enjeu pour l’ensemble des réfugié·es. Le Tribunal Administratif Fédéral, saisi 13 fois pour des raisons médicales par les juristes officiant dans ce centre sous la nouvelle procédure d’asile (y compris sa phase-pilote) a admis tous les recours, reconnaissant ainsi l’existence de manquements dans la détection et la prise en charge des personnes vulnérables et/ou avec des besoins médicaux, en particulier  :
– absence d’instructions précises et de procédure permettant l’identification des personnes vulnérables et victimes de traite des êtres humains;
– accès limité et difficile à une prise en charge psychiatrique (Rapport de la Commission Nationale de prévention contre la torture – CNPT du 11.01.2019);
– problèmes liés à la détection et l’orientation vers des spécialistes depuis la structure d’encadrement médicale du CFA (D-4515/2018 ; D-5170/2018 ; E-5835/2018 ; E-1687/2019);
– problèmes liés à la nécessité de comprendre et de se faire comprendre : absence d’interprètes (D-4515/2018 ; D-5170/2018 ; E-5835/2018 ; D-2006/2019) et absence de moyens de traduction adequats (D-1687/2019).
(source : L’établissement des faits médicaux à l’épreuve de la nouvelle procédure d’asile, Guillaume Bégert, OSAR, exposé tenu au Congrès juridique de l’OSAR, 22 mai 2019)

Pour les réfugié·es LGBTI+, ces difficultés sont encore renforcées par les obstacles de prise en charge mentionnés plus haut, par les spécificités de leurs parcours et de leurs besoins en terme de soins mentionnés plus haut, et par les conditions d’accueil qui peuvent être un facteur aggravant de leur état psychologique (cf. page Vulnérabilités spécifiques).
La littérature spécialisée indique en effet que l’exposition à des abus et des tortures prolongés contribue au développement de stress traumatiques sévères, tout comme les traumas sexuels et le fait d’être rejeté·e par sa famille et/ou son environnement proche, habituellement facteur de protection et d’identification important dans le processus de construction sociale. Par ailleurs, les conditions post-traumatiques : sociales, matérielles, juridiques, etc. ont aussi un effet sur la gravité des troubles développés. Le fait d’être remis·es dans des contextes d’insécurité dans les centres d’enregistrement – qui sont les lieux mêmes où iels sont venu·es chercher protection – pendant une durée de 140 jours peut donc être un facteur d’augmentation des risques de PTSD.
L’étude sur la santé mentale des réfugié·es LGBT aux USA mentionnée plus haut n’a pas conclu à des différences dans la sévérité des symptômes de stress post-traumatiques, mais n’y ont pas été étudiés d’autres types de désordres mentaux, alors même que la littérature sur les traumas de l’enfance suggère que les traumas s’expriment d’autres manières quand ils débutent à un jeune âge. Par contre, elle a conclu à de plus forts taux de suicidalité que chez les personnes persécutées pour d’autres raisons.

–> Il est indispensable de faire valoir ces atteintes à la santé dans la procédure, notamment du fait que les personnes LGBTI+ n’ont souvent pas de preuves documentées et que leur récit est le seul fait pertinent fourni à l’autorité. Or les conséquences psychologiques des traumas ont un effet sur la façon dont ils peuvent être racontés. Les professionnel·les de la psychiatrie indiquent que l’expression des événements traumatiques a des particularités caractéristiques, entre autres  : souvenir fragmenté, mélange entre des parties remémorées de façon hyperréaliste et détaillée et d’autres de manière tout à fait floue et sommaire, difficultés à organiser le souvenir des événements traumatiques de manière chronologique et cohérente. Or on constate que de nombreux récits de personnes LGBTI+ – ou plutôt que les éléments d’analyse du récit mis en avant par les autorités pour en rejeter la crédibilité – correspondent justement à ces critères.

Comment établir les faits médicaux de manière à ce qu’ils soient utilisables dans la procédure ?

(Source : Traumatisierte im Asylverfahren : glaubhaft oder nicht ? de PD Dr. Med. Thomas Maier, Psychaitrie St-Gallen Nord, exposé tenu au Congrès juridique de l’OSAR, 22 mai 2019)

L’instruction de l’état de santé d’une personne réfugiée est demandée à un·e médecin par le SEM, sur indication de problèmes de santé du/de la requérant·e ou de sa représentation juridique. Il s’agit d’un rapport médical détaillé (formulaire F4).
Mentionnons tout d’abord que les conditions d’établissement de ces rapports dans les nouvelles procédures accélérées ne permettent souvent pas la mise en place du cadre nécessaire à l’évaluation des désordres mentaux. Les délais imposés ne permettent pas la création d’un rapport de confiance permettant de mentionner des éléments déterminants sur les persécutions subies et comportent même le risque de mener à une retraumatisation des personnes.
Cette tension entre les besoins et logiques des procédures juridiques et administratives et les besoins et logiques des procédures médicales et thérapeutiques mène souvent à la production de documents médicaux finalement inutilisables dans la procédure d’asile. Il est donc très important pour les professionnel·les de santé d’être conscient·es du rôle de ces rapports, afin de déterminer les éléments devant y figurer et sous quelle forme.

1. Le rôle de soignant des professionnel·les de santé n’est PAS de se prononcer sur les motifs d’asile avancés : ni prouver les persécutions subies, ni déterminer la crédibilité du récit, ni attester de la capacité à être renvoyé·e.
Ces attentes sont souvent posées par les différents acteurs en jeu dans la procédure – autorité, requérant·e d’asile, représentant·e juridique – mais elles dépassent de loin les compétences et le rôle du/de la médecin, en particulier en ce qui concerne les cas d’expertises psychiatriques.

→ Dans les cas LGBTI+, il ne s’agit JAMAIS de se prononcer sur la crédibilité de l’OSIEGESB des personnes (cf. CJUE, joined cases C148-150/13, A, B and C vs Staatssecretaris van Veiligheid en Justitie, 2 décembre 2014).

2. Les informations notées dans le rapport doivent :
– concerner l’état de santé actuel du/de la réfugié.e ;
– être descriptives et rédigées dans une terminologie médicale ;
– clairement distinguer les faits objectifs et les symptômes existants des éléments subjectifs, informations anamnéstiques et diagnostics précédents rapportés d’autre part ;
– ATTENTION : dans le cadre des informations amenées par l’anamnèse, il s’agit de ne pas noter des faits qui pourraient ensuite amener à des incohérences ou à des contradictions avec le récit livré par la personne dans le cadre de sa procédure d’asile ;
– être traduisibles du domaine médical au domaine juridique.

3. Les indices de persécutions doivent :
– être explicites et détaillés et non pas seulement nommés de façon sommaire et vague ;
– clairement distinguer les faits médicaux de l’interprétation sur l’origine de ces faits ;

4. Pour les maladies et symptômes psychopathologiques :
– soigneusement décrire l’origine des observations et des informations (traitement ambulatoire ou stationnaire, interprète professionnel·le ou non, présent·e ou par téléphone, etc.);
– ATTENTION : Il faut bien garder en tête que le/la médecin a besoin de l’interprète pour comprendre mais sa présence constitue aussi un biais dans la transmission de l’information ; d’autant plus pour l’évocation de sujets tabous ou considérés comme honteux (être LGBTI+ en particulier, mais aussi violences sexuelles) ou de maladies psychiques.
– décrire de la manière la plus claire possible le degré de gravité et les effets objectifs de la maladie trouvée, et ses impacts dans la vie quotidienne.
– IMPORTANT: dans les diagnostics de PTSD, fournir un bilan étiologique.
La causalité fait partie du diagnostic, en ce qu’il s’agit de mettre en lumière le trauma déclencheur du PTSD.

5. Le rapport doit  :
– indiquer quelles sont les thérapies nécessaires à mettre en œuvre ;
– être rédigé avec la connaissance et l’accord du/de la patient·e.

> Le Protocole d’Istanbul du Haut-Commissariat des Nations-Unies aux Droits de l’Homme est la ressource la plus complète sur la façon d’établir les faits médicaux pour les victimes de torture et autres peines ou traitements cruels, inhumains ou dégradants.

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